外国送金申込書兼告知書 (APPLICATION AND DECLARATION FOR REMITTANCE)
TO :                                                        お申込日
海外送金依頼
「内国税の適正な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律」第3条に定める告知を行います。
店番 001 顧客番号 00100123456 銀行
整理
番号
  送 金 日
(予定日)
   2013/06/10
電信送金(TELEGRAPHIC TRANSFER)
海外向送金(OVERSEAS TRANSFER)
      貴行あて(TO YOUR BANK)
      他行あて(TO OTHERS)
国内間 送金(DOMESTIC TRANSFER)
      貴行あて(TO YOUR BANK)
      他行あて(TO OTHERS)
支払
区分
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通知払(ADVISE AND PAY)

お 支 払 方 法
口座引落し (CHARGE MY ACCOUNT)
    円普通預金 (000001123)
    円当座預金 (                )
    外貨普通預金 (                )
    外貨当座預金 (                )
  代り金決済方法  


金額 予約番号
 
直物 USD  50,000.00
 
 
送金
金額
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幣種(CURRENCY) 金額(AMOUNT)
US$ その他        50,000.00
円貨相当額 (YEN EQUIVALENT)
   手数料別
海外銀行
手 数 料
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(FOREIGN BANK'S CHARGES, IF ANY, ARE FOR ACCOUNT OF)
受取人負担(BENEFICIARY) 送金人負担(REMITTER)
 
送金許可(LAW APPROVAL)

  要;           不要;
(WITH)    (WITHOUT)
許可日付(DATE)   


許可番号(No.)    
送金目的
輸入      資本
仲介貿易   その他
送金理由・商品名 (PURPOSE/MERCHANDISE)
  AUTOPARTS
原産地(COUNTRY OF ORIGIN)
 CHINA
船積地(PLACE OF SHIPMENT)
 SHANGHAI
仕向地(DESTINATION)
 FUKUSHIMA






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おところ(ADDRESS)
 
   1-1-1 JAPAN
 
お電話(TEL)
 
   0345678900
 
おなまえ(SIGNATURE AND NAME IN BLOCK LETTERS)
 
  ABC TRADING CO., LTD.
様  
送金人名(REMITTER)
 
   ABC TRADING CO., LTD.
 
送金人住所(ADDRESS)
 
   1-1-1 JAPAN
 
受取人名(BENEFICIARY'S NAME)
 
    XYZ PRODUCTS CO., LTD.
受取人住所(ADDRESS)
 
    100 NORTH AVE. LOS ANGELES
 
  国名(COUNTRY)   UNITED STATES OF AMERICA
  国名(本店所在国)  UNITED STATES OF AMERICA

受取人口座番号(BENEFICIARY'S ACCOUNT NO.)
 
   CC1234567
 
支払銀行名(PAYING BANK NAME) 支店名(BRANCH NAME)
 
    BANK OF AMERICA
   LOS ANGELES BRANCH
BIC CODE   国名(COUNTRY)  UNITED STATES OF AMERICA
 
                 (THROUGH)
経由銀行(必要な場合のみ)(INTERMEDIARY BANK IF NEEDED)・銀行間メッセージ
 
     
受取人へのメッセージ (必要な場合のみ)(MESSAGE IF ANY)
 
 
お客様REF.NO(受取人には通知しません)
 
000002
 
 受付番号: OMT20130527000008  
 
   『貴行が「テロ資金供与に関するFATF特別勧告」遵守の観点から必要に応じて関係銀行に対する支払指図上に、
 送金依頼人の氏名、住所、口座番号及びその他送金依頼人を特定する情報の記載および提供を行なうこと
 (関係銀行から送金受取人にも伝達される可能性があることも含みます)を確認いたしました。』
 
  上記内容に同意し、承諾いたします。
管理者の方への承認登録完了。
管理者の方が送信した場合は、自動的に承認登録が
行われ、取引データが当行へ送信されます。